FICHA DE INSCRIÇÃO Preencha todos os campos abaixo e em seguida clique em "Imprimir".   Nome: Endereço: Cidade: Bairro:                                                                               CEP:                                                  UF (Sigla): Telefone:                                                                          E-mail: Profissão:                                                                        Data de Nascimento (dd/mm/aaaa):   *Anexe o cheque nominal e cruzado para a Academia de Ciência e Tecnologia, pré-datado para 05 de Abril de 2011 e envie para: Academia de Ciência e Tecnologia Rua Bonfá Natale, 1860 Bairro Santos Dumont CEP 15020-130 – São José do Rio Preto/SP