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Casos Hematológicos |
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01- Caso
Mulher com 48 anos de idade procurou assistência médica
devido à sua palidez e fadiga aos menores esforços.
O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou
os seguintes exames laboratoriais:
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Resultados |
Normalidade |
Unidade |
| Hemoglobina: |
8,7 |
11,5 – 16,0 |
g/dL |
| HCM: |
20,2 |
27,0 – 32,0 |
pg |
| VCM: |
64,5 |
75,0 – 92,0 |
fl |
| Leucócitos: |
7,7 |
4,0 – 11,0 |
x 109/L |
| Plaquetas: |
556,0 |
150,0 – 400,0 |
x 109/L |
| Ferritina: |
10,0 |
12,0 – 200,0 |
mg/L |
| Ferro Sérico: |
6,0 |
11,0 – 32,0 |
mmol/L |
| CTLFe (TIBC): |
90,0 |
42,0 – 80,0 |
mmol/L |
| Vit. B12: |
221,0 |
> 150 |
ng/L |
| Folatos: |
8,2 |
> 2,0 |
mg/L |
Perguntas:
1) Como você faria a interpretação
dos resultados laboratoriais?
2) Como você explicaria as causas da anemia?
Respostas:
1) A paciente tem anemia microcítica e hipocrômica,
com deficiência de ferro e elevação
da capacidade de transporte (CTLFe ou TIBC). Há
plaquetose que pode indicar sangramento ativo.
2) A causa mais comum desses resultados em mulheres
jovens (que não é o presente caso) é
a menorragia. Em mulheres ou homens com idade superior
a 40 anos, as causas mais comuns (deficiência
alimentar) sendo excluídas, se deve pesquisar
presença de tumores no trato gastrointestinal
por meio de sangue oculto nas fezes. Exames mais refinados
como imagens do trato gastrointestinal e endoscopia
devem ser também realizados.
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02- Caso
Homem com 35 anos de idade e há 15 anos diagnosticado
como portador de Doença de Crohn foi submetido a várias
cirurgias nos últimos dez anos. Sua mais recente cirurgia
envolveu a ressecção e anastomose do intestino
delgado. Os exames realizados recentemente mostraram os seguintes
resultados:
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Resultados |
Normalidade |
Unidade |
| Hemoglobina: |
8,9 |
12,0 – 17,0 |
g/dL |
| HCM: |
27,0 |
27,0 – 32,0 |
pg |
| VCM: |
92,0 |
77,0 – 92,0 |
fl |
| RDW: |
20,0 |
12,0 – 15,0 |
% |
| Leucócitos: |
9,7 |
4,0 – 11,0 |
x 109/L |
| Plaquetas: |
398,0 |
150,0 – 400,0 |
x 109/L |
| Ferro Sérico: |
9,0 |
11,0 – 32,0 |
mmol/L |
| Ferritina: |
10,0 |
12,0 – 200,0 |
mg/L |
| CTLFe (TIBC): |
80,0 |
42,0 – 80,0 |
mmol/L |
| Vt. B12: |
12,0 |
> 150 |
ng/L |
| Folatos: |
1,8 |
> 2,0 |
mg/L |
Pergunta-se: Como você interpreta esses
resultados?
Resposta: O homem com doença
de Crohn tem anemia normocítica e normocrômica.
O RDW elevado indica que há aniso-poiquilocitose.
Ele tem deficiência de ferro, vit. B12 e folatos.
A doença de Crohn é uma inflamação
do intestino envolvendo todo o trato gastro-intestinal
e, consequentemente, prejudica a absorção
de ferro, folatos e vit. B12. Pelo fato de ter deficiências
de ferro, folatos e vit. B12 os índices hematimétricos
(VCM e HCM) se apresentaram normais. É importante
lembrar que na deficiência de ferro o HCM e VCM
diminuem, e na deficiência de B12 e folatos o
VCM aumenta e o HCM permanece normal.
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03- Caso:
Mulher com 55 anos de idade é portadora de hipertensão
essencial, com pressão arterial constantemente elevada
apesar do uso de quatro drogas diferentes para o tratamento.
Há poucas semanas o médico iniciou o tratamento
com metildopa, porém ontem ela teve que procurar a emergência
pois não estava se sentindo bem. Foram solicitados vários
exames laboratoriais, cujos resultados foram os seguintes:
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Resultados |
Normalidade |
Unidade |
| Hemoglobina: |
9,2 |
11,5 – 16,0 |
g/dL |
| HCM: |
28,0 |
27,0 – 32,0 |
Pg |
| VCM: |
91,8 |
77,0 – 92,0 |
Fl |
| Leucócitos: |
7,2 |
4,0 – 11,0 |
X 109/L |
| Plaquetas: |
376,0 |
150,0 – 400,0 |
X 109/L |
| Ferro Sérico: |
25,0 |
11,0 – 32,0 |
mmol/L |
| Ferritina: |
154,0 |
12,0- 200,0 |
mg/L |
| CTLFe – TIBC: |
65,0 |
42,0 – 80,0 |
mmol/L |
| Vit. B12: |
198,0 |
> 150 |
ng/L |
| Folatos: |
6,5 |
> 2,0 |
mg/L |
| Bilirrubina Total: |
45,0 |
3,0 – 17,0 |
mol/L |
| AST: |
25,0 |
5,0 – 35,0 |
IU/L |
| ALT: |
22,0 |
5,0 – 35,0 |
IU/L |
| GGT: |
15,0 |
7,0 – 33,0 |
IU/L |
| Fosfatase alcalina: |
98,0 |
30,0 – 150,0 |
U/L |
| Urobilinogênio *: |
Positivo |
Negativo |
_ |
| Reticulócitos *: |
12,0 |
0,5 – 2,5 |
% |
| Coombs direto *: |
Positivo |
Negativo |
_ |
* Urobilinogênio urinário, contagem de
reticulócitos e teste de Coombs (antiglobulina
direta) foram solicitados posteriormente.
Pergunta-se:
1) Interprete os resultados.
2) Qual é o diagnóstico referendado pelos
resultados dos exames e história da paciente?
Respostas:
1) A paciente tem anemia normocítica e normocrômica,
com perfil de ferro normal, valores de folato e vit.
B12 também normais. Entretanto a elevação
da bilirrubina, urobilinogênio positivo e reticulocitose
sugerem anemia hemolítica. O teste de Coombs
direto positivo indica que há anticorpos envolvendo
os eritrócitos.
2) O diagnóstico obtido pelo conjunto das informações
é de anemia hemolítica auto-imune, que
foi induzida pelo tratamento com metildopa.
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04- O que é a
anemia normocítica?
A anemia normocítica é uma conseqüência
da baixa produção de hemácias por diminuição
das células precursoras nas doenças medulares
ou da ineficiência da eritropoietina nas doenças
sistêmicas, resultando na diminuição do
número de hemácias.
Sem alterações associadas como a deficiência
da hemoglobinização ou as alterações
dos processos mitóticos durante a maturação
dos eritroblastos, as hemácias formadas têm conteúdo
de hemoglobina (HCM) e volume (VCM) normais. A anisopoiquilocitose,
proporcional à intensidade do processo, é sempre
variável conforme mostra a figura 1.
Figura 1: Discreta anisocitose e poiquilocitose
com leptócitos e esferócitos em anemia hemolítica
da malária. Esse paciente apresentou VCM e HCM
normais apesar de várias hemácias estarem
morfologicamente alteradas. |
05 - Como a anemia normocítica é investigada?
A anemia normocítica, diferente das anemias micro e macrocíticas,
não possui um plano de investigação definido.
Outros diagnósticos diferenciais de anemia normocítica
se impõem: a anemia de sangramento agudo e a anemia hemolítica.
Ambas apresentam certo grau de eritropoiese compensatória,
com discreto grau de sangramento ou de hemólise, que
devem ser estudadas pela contagem de reticulócitos.
Um achado morfológico relevante, o “empilhamento”
das hemácias (roleaux), sugere o diagnóstico
de mieloma múltiplo, uma neoplasia de plasmócitos
na medula óssea, observada pela eletroforese de proteínas
séricas que identifica o pico monoclonal característico
e pelo mielograma (figuras 2 e 3).
Na falta de outros achados morfológicos, as doenças
sistêmicas devem ser investigadas: doenças renais
(uréia e creatina), doenças hepáticas (ALT,
AST, DHL e g-GT) e doenças
hormonais (TSH e T4L).
Na presença de outras alterações do hemograma
(leucopenia, leucocitose, plaquetopenia, etc.), as doenças
medulares devem ser investigadas pelo mielograma.
Figura 2: Empilhamento de hemácias
(roleaux) e um plasmócito em paciente com mieloma
múltiplo. A anemia era discreta (Hb: 10,5g/dL)
com VCM e HCM normais.
Figura 3: Eletroforese de proteínas
séricas em dois casos diferentes de mieloma (1)
e (2), comparadas com proteínas normais (3 a 6).
No caso 1 há uma gama monoclonal na região
típica de IgG, com 35% de concentração.
No caso 2 a gama monoclonal está posicionada na
região típica de IgA e tem concentração
de 65%. |
06 - O que é a anemia ferropênica ou ferroriva?
É a conseqüência da diminuição
da concentração produção do heme
da hemoglobina por carência de ferro, resultando na diminuição
da concentração de hemoglobina.
A deficiência da hemoglobinização durante
a maturação dos eritroblastos forma hemácias
pequenas (VCM diminuído) com pouco conteúdo de
hemoglobina (HCM diminuída). Com a intensificação
do processo, ocorre a diminuição desproporcional
do conteúdo de hemoglobina em relação ao
volume das hemácias, gerando a hipocromia (CHCM diminuída).
A anisopoiquilocitose, proporcional à intensidade do
processo, é sempre evidente, podendo interferir com a
contagem de plaquetas: hemácias microcíticas e
normocíticas, hemácias ovalocíticas alongadas
(leptócitos) e hemácias hipocrômicas (figura
4).
Figura 4: Anemia microcítica e
hipocrômica na ferropenia grave. |
07 - Como a anemia ferropênica ou ferropriva é
investigada?
Pelas quantificações do ferro sérico e
ferritina. Raramente, pode ser necessário quantificar
o ferro medular pela coloração do azul-da-prússia
(coloração de Perls), CTLFe e saturação
da transferrina.
Os exames característicos da anemia ferropênica
são:
(1) ferro sérico diminuído;
(2) capacidade total de ligação de ferro (CTLFe)
aumentada;
(3) saturação de transferrina diminuída;
(4) ferritina diminuída;
(5) ferro medular diminuído, tanto nos
grânulos de hemossiderina dos macrófagos, quanto
nos grânulos sideróticos dos eritroblastos (sideroblastos
diminuídos).
08 - Quais os diagnósticos diferenciais da anemia
ferropênica ou ferropriva?
Outros diagnósticos se impõem na presença
de anemia microcítica: a talassemia (ferro sérico
normal) e a anemia de doença crônica (ferro sérico
diminuído e ferritina normal), a associação
com processos infecciosos e inflamatórios (ferro sérico
diminuído e ferritina aumentada).
Todas também se caracterizam pela deficiência de
hemoglobinização, mas por motivos diferentes:
na talassemia, há diminuição da produção
das cadeias globínicas ? ou ?; na anemia de doença
crônica, há diminuição da liberação
do ferro para a transferrina e na associação de
ferropenia com inflamação há deficiência
de hemoglobinização e acúmulo de ferritina
nos macrófagos.
A talassemia, de modo mais característico, apresenta
nº de hemácias normal ou aumentado (acima de 5,00
x 106/?L) e VCM e HCM diminuídos. Soma-se, também
o RDW alterado, tendo como achados morfológicos: anisocitose
com micrócitos esquisócitos, dacriócitos,
hemácias em alvo e pontilhados basófilos. Na talassemia,
o paciente e os familiares devem ser estudados com hemograma
e eletroforese de hemoglobina.
Na anemia de doença crônica, além da investigação
das doenças sistêmicas anteriormente citadas, devem
ser estudadas doenças inflamatórias, auto-imunes
e infecciosas crônicas.
A ANEMIA HEMOLÍTICA
| Eritrograma |
Anemia
Falciforme |
Esferocitose
hereditária |
Hemácias
Hemoglobina
Hematócrito
VCM
HCM
CHCM |
X 106/m
L
g/dL
%
fL
pg
g/dL |
3,00 ß
8,0 ß
24 ß
80 N
27 N
33 N |
2,50 ß
8,0 ß
21 ß
84 N
32 N
38 Ý |
| Microscopia |
Anisocitose e poiquilocitose evidentes
Drepanócitos(*) e codócitos(*)
Policromasia evidente
Corpos de Howell – Jolly
15 eritroblastos em 100 leucócitos |
Anisocitose e poiquilocitose discretas
Esferócitos
Policromasia evidente
10 eritroblastos em 100
leucócitos |
(*) Drepanócitos: células
falciformes; codócitos: células em alvo. |
09 - Como são explicados os achados de hemograma
que sugerem a anemia hemolítica?
O aumento da destruição de hemácias (hemólise)
induz a produção de hemácias (eritropoiese)
caracterizada pela hiperplasia eritroblástica na medula
óssea e pela anemia e reticulocitose no sangue (figura
5).
O desequilíbrio entre destruição e produção
de hemácias é a causa da anemia, resultando em
diminuição do número de hemácias,
da concentração de hemoglobina e do valor do hematócrito.
Os eritroblastos em maturação acelerada apresentam
numerosas mitoses, nas quais o núcleo pode sofrer fragmentação.
Eventualmente, alguns eritroblastos e hemácias com corpúsculos
de Howell-Jolly remanescentes circulam no sangue (figura 6).
As hemácias produzidas, com ribossomos remanescentes,
são observadas como hemácias macrocíticas
basófilas (policromasia) pela coloração
de Leishman e como hemácias com precipitados (reticulócitos)
na coloração com azul de cresil brilhante.
O diagnóstico laboratorial de hemólise é
feito por:
(1) anemia;
(2) reticulocitose;
(3) bilirrubina indireta aumentada;
(4) DHL aumentado.
Figura 5: Reticulocitose de 82% em anemia
hemolítica grave causada por Hb Instável.
Figura 6: Corpos de Howell-Jolly em anemia
hemolítica auto-imune. |
10 - Como são explicados os mecanismos de hemólise
e as formas poiquilocíticas específicas das anemias
falciforme e esferocítica?
A anemia falciforme e a anemia esferocítica são
cosequências de contínua destruição
de hemácias no baço (hemólise extravascular),
retidas pela diminuição da deformabilidade e fagocitadas
por macrófagos (figura 7).
Figura 7: Um esferócito é
fagocitado por macrófago no sistema reticulo-endotelial
do baço. Microscopia eletrônica de varredura
obtida pelo Prof. Marcel Bessis. |
Na anemia falciforme, a rigidez do citoesqueleto é
decorrência da presença da hemoglobina anormal
polimerizada, tendo como achado morfológico as
hemácias alongadas e afiladas em diferentes formas,
entre as quais a forma de foice é a mais comum
(figura 8). |
Figura 8: Célula falciforme
em microscopia eletrônica de varredura. |
Na esferocitose hereditária, a rigidez do citoesqueleto
é decorrência da presença de proteínas
da membrana anormais, tendo como achado morfológico
as hemácias esféricas, redondas e hipercoradas
(figura 9). |
Figura 9: Microscopia eletrônica
de esferócitos juntos com alguns eritrócitos
normais de sangue coletado de paciente com anemia esferocítica.
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11 - Quais os achados do hemograma e os exames complementares
para a Anemia Falciforme?
No hemograma, a anemia geralmente grave (Hb: 5 a 8g/dL), anisopoiquilocitose
evidente com células falcizadas em diferentes intensidades,
policromasia e alguns codócitos. A presença de
eritroblastos e hemácias com corpúsculos de Howell-Jolly
circulante é indicativo de asplenia funcional (diminuição
da remoção pelo baço).
Outros exames são:
(1) prova de falcização com metabissulfito de
sódio, onde as hemácias se tornam curvas e espiculadas;
é um teste ultrapassado atualmente;
(2) prova de solubilidade com ditionita, onde a Hb S insolúvel
turva a solução do hemolisado; é um teste
que resulta falsos positivos e não identifica genótipos;
(3) eletroforese de hemoglobina triada em meio alcalino, onde
a Hb S migra entre a Hb A e a Hb A2, e confirmada em meio ácido,
que permite ainda a definição do traço
falciforme (heterozigose) e a coexistência de outras doenças
(dupla heterozigose), como Hb C e talassemia. A figura 10 mostra
eletroforese alcalina em que aparece a Hb S combinada em diferentes
genótipos. Maiores informações consulte
o nosso site www.hemoglobinopatias.com.br
Figura 10: Eletroforese alcalina em gel
de agarose com muitas hemoglobinas variantes, entre elas
os genótipos de Hb AS, SF, SS e SC, os três
últimos agrupados como doença falciforme. |
12 - Quais os achados do hemograma e os exames complementares
para a esferocitose hereditária?
No hemograma, a anisopoiquilocitose é discreta e os esferócitos
possuem maior concentração de hemoglobina (CHCM
aumentada).
Outros exames são:
(1) curva de resistência globular osmótica, onde
as hemácias esferocíticas se rompem precocemente
em concentrações maiores que 0,5% de NaCl, desviando
a curva para a direita.
(2) teste de Coombs direto realizado para excluir as doenças
auto-imunes, onde também há presença de
esferócitos, resulta negativo na esferocitose hereditária.
13 - Por que as células com Hb S falcizam?
Eritrócitos com Hb S ocorrem em diferentes genótipos
que podem ou não caracterizar os diversos tipos de doenças
falciformes. Por exemplo, o heterozigoto falcêmico (traço
falciforme) contém Hb A (normal) e Hb S e é representado
geneticamente como portador assintomático de Hb AS. Portadores
de Hb AS sempre tem maior concentração de Hb A
em relação à Hb S, por exemplo: 60% de
Hb A e 40% de Hb S. Nessas condições em que a
concentração da Hb A é maior que da Hb
S a falcização somente ocorre quando provocada
por teste “in vitro”, como teste de falcização
que induz a desoxigenação dos eritrócitos.
Entretanto a falcização pode ocorrer “in
vivo” quando a concentração da Hb S
for superior à da Hb A, como ocorre nos genótipos
das doenças falciformes: Hb SS, Hb SC, Hb SD, Hb SF,
Hb S/talassemia beta e Hb S/talassemia alfa.
Qualquer que seja o processo da falcização (induzido
“in vitro”, ou espontâneo “in
vivo”) a deformação se deve à
desoxigenação da Hb S (figura 11). Essa deformação
morfológica, geralmente afilada longitudinalmente e que
se parece com a forma de uma foice se deve ao ajuntamento de
moléculas de Hb S desoxigenadas que se dispõem
formando inúmeros polímeros num determinado sentido
(figura 12). Essa disposição dos polímeros
no interior do eritrócito força a célula
a adquirir uma forma alongada, caracterizando a falcização.
O processo da falcização pode ser resumido em
três fases de modificação morfológica,
conforme mostra a figura 13, em que há uma fase em que
o eritrócito com Hb S oxigenada tem a forma discóide
(a), quando inicia a desoxigenação
da Hb S e célula deixa de ser discóide e gradualmente
se alonga (b), nesta fase se o eritrócito
receber oxigênio ele “desfalciza”; e finalmente
os polímeros de Hb S se alongam longitudinalmente e o
eritrócito adquire a forma de foice nesta fase a falcização
se torna irreversível, ou seja, mesmo que haja oxigênio
disponível às moléculas de Hb S estão
estruturalmente comprometidas em agregados polimerizados que
não captam o oxigênio.
Figura 11: Microscopia eletrônica
de varredura de eritrócitos falcizados em comparação
com outro discóide.
Figura 12: Microscopia eletrônica
plana de eritrócito falcizado onde é possível
observar inúmeros polímeros de agregados
moleculares de Hb S desoxigenada, dispostos longitudinalmente
na célula afoiçada.
Figura 13: Microscopia óptica
de sangue com anemia falciforme (Hb SS). (a) eritrócito
com Hb S oxigenada com a forma discóide; (b) duas
situações que representam a fase inicial
da falcização; (c) eritrócito falciforme
irreversível. |
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